导读：在学习、工作生活中协议与我们的生活息息相关签订协议可解决或预防不必要的纠纷。我们该怎么拟定协议呢?以下是精心整理的医疗纠纷和解协议书范本希望对大家有所帮助,三、甲方在调解书生效后十日内根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的补偿费用乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证此医疗纠纷即告终结,根据规定医患双方经人民调解达成一致的医疗纠纷人民调解委员会应当制作调解协议书。调解协议书经医患双方签字。下面由荆州医疗纠纷律师为您介绍医疗纠纷调解协议书格式范文相关法律知识，希望能够帮助到您。

医疗纠纷调解协议书格式范文模板

荆州医疗纠纷律师为您提供以下法律分析：医疗纠纷的协议的书写应当包括以下内容：1、双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等，医疗机构要载明医疗机构名称、地址、《医疗机构许可证》代码，医务人员要载明专业、专业技术任职资格、合法执业资格证书代码。2、双方当事人协商的结果。调解结果至于固定下来才有约束力，对当事人同意的调解结果一定要写进调解协议书中。3、对双方当事人的效力。4、尾部。包括双方当事人及调节机构的签章以及日期等。

荆州医疗纠纷律师为您整理法律依据如下：根据《医疗事故处理条例》第四十七条规定：双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

医疗纠纷调解协议书格式范文样本

　　在不断进步的时代，协议的使用频率呈上升趋势，签订签订协议是最有效的荆州医疗纠纷律师为您整理法律依据如下之一。那么协议的格式，你掌握了吗下面是我收集整理的调解协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

调解协议书1

　　立协议人：

　　____建筑工程公司(下称甲方)

　　____百货公司(下称乙方)

　　____建筑工程公司诉____百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于____年____月____日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于____年____月____日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

　　(一)甲方同意变更__区人民法院(1999)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于____年____月____日前一次付清”的决定。

　　(二)乙方于____年____月____日前，付款43209. 26 iG;于____年____月____日付款40000元。

　　(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

　　(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

　　甲方：__建筑工程，A公司(公章)乙方：________百货公司(公章)

　　法定代表人：____________(章)法定代表人：____________(章)

　　_______年__月__日

调解协议书2

　　甲方：

　　身份证号码：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经**司法所调解，双方达成如下协议：

　　一、甲方**不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。

　　二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。

　　三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来

　　支出双方共同商量支出形式及金额大小。

　　四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。

　　五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。

　　甲方签字：（盖手印）

　　乙方签字：（盖手印）

　　年月日

调解协议书3

　　甲方：..............

　　乙方： 身份证号： 乙方儿子： 身份证号：..........乙方儿媳：.......... 身份证号：........

　　乙方于XXX日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥6xx年 月 日

　　二、医疗纠纷调解协议书

　　医疗机构名称：_____ 医疗机构法定代理人：__________

　　调解机构：__________

　　患者的姓名 __________年龄__________性别 __________籍贯__________ 住址_____ 职业 __________ 协议地点：____________________

　　患者__________于 __________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关荆州医疗纠纷律师为您整理以下法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ (￥_____元 )

　　第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构(代表人署名)：

　　医方代表人签字：_____

　　医方法定代表人(签章)：

　　患方签字：

　　签注日期： 年 月 日

调解协议书4

　　执行申请人：上海甲有限公司（以下称甲方）

　　被申请人：上海乙有限公司（以下称乙方）

　　被申请人：上海丙股份有限公司（以下称丙方）

　　上海甲有限公司诉上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租赁合同纠纷一案，业经上海市××区人民法院于20xx年11月29日作出（20xx）×民二（商）初字第×××号民事判决书，并已发生法律效力。经甲、乙、丙三方协商，达成协议如下：

　　一、乙、丙俩方对判决书确定的支付义务不持有异议。

　　二、甲、乙、丙三方约定：

　　（1）乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民币33，656元（叁万叁仟陆佰伍拾陆元整）；丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款项人民币50，206元（伍万零贰佰零陆元整）；丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款项人民币50，000元（伍万元整）。

　　（2）乙、丙俩方如能如期履行上述约定，甲方放弃其他执行请求。

　　（3）本案申请执行费由乙、丙方承担。

　　（4）甲方自愿承担（20xx）松民二（商）初字第×××号民事判决书确定的由乙、丙俩方承担的一审诉讼费用2945元。

　　三、乙方自愿对丙方向甲方履行本协议确定的支付款项承担连带保证责任。

　　四、本协议自甲、乙、丙三方签字后即具有法律效力。本协议履行过程中，如一方不履行或不完全履行和解协议约定的内容，甲方可向××区人民法院申请恢复对原生效法律文书的执行。

　　五、乙、丙俩方需按期向××区人民法院或甲方银行账户支付本协议确定的款项。

　　甲方银行账户：

　　甲方银行账号：

　　甲方开户银行：

　　六、本协议书一式肆份。甲、乙、丙方各执壹份，交××区人民法院壹份。

　　甲方：上海甲有限公司（公章） 乙方：上海乙有限公司（公章）

　　法定代表人： （章） 法定代表人： （章）

　　年 月 日 年 月 日

　　丙方：上海丙有限公司（公章）

　　法定代表人： （章）

　　年 月 日

调解协议书5

　　医疗机构名称：_____

　　医疗机构法定代理人：__________

　　调解机构：__________

　　患者的姓名：_______

　　年龄：__

　　性别：_

　　籍贯：__

　　住址：_____

　　职业：__________

　　协议地点：____________________

　　患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院（门诊）_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关荆州医疗纠纷律师为您整理以下法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________（￥_____元）.

　　第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构（代表人署名）：________

　　医方代表人签字：_____________

　　医方法定代表人（签章）：________

　　患方签字：____________

　　签注日期：20xx年__月__日

调解协议书6

　　甲方：_______

　　乙方：_______身份证号：_______

　　乙方儿子：_______身份证号：_______

　　乙方儿媳：_______身份证号：_______

　　乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。

　　双方均认可该次事故为工伤。

　　为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于____年____月____日打入乙方贵州农村信用社账户622893 000100160636 1。

　　该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。

　　乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。

　　其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

　　八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

　　甲方：_______ (签名)乙方：_______ (签名)

　　滑石乡调解委员会：_______ (盖章) (签名)

　　岩脚村村民调解委员会：_______ (盖章) (签名)

　　签订日期：____年____月____日

调解协议书7

　　甲方：_______________________身份证：__________________________________

　　乙方：_______________________身份证：__________________________________

　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就______________年__________月______日在工地现场打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　1、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币_______________（________万元整）元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

　　2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　3、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　4、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　5、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　8、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（签字）：__________________________乙方（签字）：__________________________

　　________________年___________月______日________________年___________月_____日

调解协议书8

　　甲方：__

　　乙方：__

　　____年__月__日，初三年级___与初二年级__发生口角厮打，厮打过程中致初二年级___脑部受伤，事发后学校立即将__送往乡医院治疗，后转__人民医院、__人民医院、__医学院检查。现在经治疗初步康复。为妥善解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、乙方缴付甲方自受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生和其它应当由乙方支付医疗、检查及其他费共计3898.00元(大写：叁仟捌百玖拾捌元人民币)，______各自支付1299.30元(壹仟贰百玖拾玖元叁角)。

　　2、乙方支付甲方可能发生后续治疗、康复、生活等费用1000.00元(大写：壹仟元人民币)。其他费用和相关事宜由甲方自行决定，后果由甲方自行承担。

　　3、甲乙双方签署本协议后，打架致伤纠纷即行终止。同时甲方承诺不再以任何形式、任何理由就打架致伤事宜向乙方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　4、甲乙双方应坚持和平友好原则，教育各自孩子健康成长，认真做人。

　　5、本协议为双方平等、自愿协商结果，是双方真实意愿表达，并且公平合理。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

　　7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方清楚违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　8、本协议一式五份，甲乙双方各执一份，学校执一份，派出所执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签字：__

　　乙方签字：__

　　见证人：__

调解协议书9

　　编号：（___）___调___号

　　申请人：刘_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

　　被申请人：哈_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

　　纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1。由哈_______承担所有的医疗费用_________元；

　　2。刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1。本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元；

　　2。在_______年___月___日前，由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人（签名）________

　　调解员（签名）________

　　_______年____月_____日

调解协议书10

　　申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。

　　被申请人：XXX公司。

　　法定代表人：XXX，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人： 被申请人

　　年 月 日 年 月 日

调解协议书11

　　甲方：xxx

　　年龄：xx

　　住址：xx

　　身份证号码：xxxxxx

　　乙方：xxx

　　年龄：xx

　　住址：xx

　　身份证号码：xxxxxx

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20xx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

　　一、各方确认甲方于20xx年月日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

　　二、甲方于20xx年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

　　三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;

　　四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的`与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

　　五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。

　　一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

　　甲方(签字)

　　乙方(签字)

　　丙方：

　　丁方：

　　见证人(签字)

　　签约日期：xxxx年xx月xx日

　　签约地点：

调解协议书12

　　申请人： 姓名 住所： 联系电话：

　　被申请人：姓名 住所： 联系电话：

　　第三人： 姓名 住所： 联系电话：

　　申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

　　（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

　　本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

　　申请人：

　　被申请人：

　　第三人：

　　调解员：

　　镇（村）调解组织盖章

　　时间：

调解协议书13

　　赵xx，男，21岁，农xx乡李梅行政村。

　　赵cx，男，32岁，农xx乡李梅行政村。

　　宅基地纠纷：

　　赵zx与赵cx是兄弟关系，因宅基地发生纠纷。经xx司法所调解处理意见如下：

　　1、刘xx以后生活费用都有赵zx承担。

　　2、赵cx随心意。

　　3、赵zx宅基地两间房子分给赵cx，赵cx必须在xx年以前扒掉。

　　4、赵cx宅基地上树归赵cx。

　　5、赵zx宅基地上树归赵zx。

　　6、三颗大杨树归刘xx所有。

　　7、以后母亲不在，地没人一半。

　　8、如果一方违约拿违约金3——xx元。

　　双方签字人：赵zx，赵cx

调解协议书14

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

　　被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

　　纠纷简要情况：

　　____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由________承担所有的医疗费用;

　　2)________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元;

　　3)________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1)本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。

　　2)在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人：________(签名或盖章)

　　调解员：________(签名)

　　____年____月____日(人民调解委员会印)

调解协议书15

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　乙方于____年____月____日在车间因操作过失，不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

　　一、医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。

　　二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币_______元，于____年____月____日付清。

　　三、甲乙双方一致同意：自本协议签定之日起，双方劳动关系解除。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　五、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　协议签字生效日：____年____月____日

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